Aya：個人用申込書

　e-mail、FAX、郵送、ご来訪、のいずれかでお申し込みされる方は、契約申込書に必要事項をお書きの上、Ayaインターネットサービスまでお送りください。

太字の項目は必ず記入してください。

Ayaインターネットサービス契約申込書（個人用）
郵便番号	□□□－□□□□
住所
氏名		フリガナ
生年月日
電話番号		FAX番号
e-mail アドレス	※すでにお持ちの場合
使用コンピュータ機種名
使用OS	Windows98 ・ Windows2000 ・ WindowsXP ・ Macintosh ・ UNIX ・その他
使用モデム／TA機種名
第一希望アカウント名※１	※英数小文字８文字以内
第二希望アカウント名
第三希望アカウント名
接続用パスワード※２	※英数字５文字以上８文字以内
メール用パスワード	※英数字５文字以上８文字以内
お支払い方法	月払い・年間一括払い
接続サービス	ダイヤルアップ・ ADSL　1.5 8 12 24 40 47 ･光

※１　ご希望のアカウント名がすでに取得されている場合には、異なるアカウント名が必要になりますので、必ず第三希望までお書きください。

※２　パスワードは、ダイアルアップ接続時に必要なパスワードと電子メール受信時に必要なパスワードの二種類を別々に設定することが可能です。一方だけをご記入の場合は同一のパスワードを設定させていただきます。

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